DE meest betrouwbare (inspannings)test voor het in kaart brengen van uw (algehele) conditie.
Voornaam: *
Achternaam: *
Geboortedatum: *
Geslacht: * ManVrouw
Burgerservicenummer (BSN):
Telefoonnummer:
E-Mail: *
Doelstelling: Conditie opbouwenAfvallenKrachtstoenameGezondheidsredenenAanvullend bij sportFiguur
Toelichting doel:
Sport(activiteiten): Geen1 maal p.w.2 maal p.w.3 maal p.w.Vroeger wel
Toelichting sport:
Gezondheid status: Geen klachtenHerstellend vanSlechte conditieVermoeidheid
Toelichting gezondheid:
Onder behandeling: NietHuisartsTherapeutSpecialist
Toelichting behandeling:
Gebruikt u medicatie? NeeJa
Zo ja, welke en waarvoor?
Drinkt u alcohol? NeeJa
Zo ja, hoeveel glazen (per week)?
Rookt u? NeeJa
Zo ja, hoeveel (per dag)?
Algehele fitheid op dit moment GoedGemiddeldSlecht
Toelichting:
Bent u wel eens geopereerd? NeeJa
Zo ja, waaraan?
Opmerkingen: